ภาวะกระดูกสันหลังเสื่อมกดทับเส้นประสาท
ปัจจุบันความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังเป็นโรคที่พบได้บ่อยขึ้นและเป็นปัญหาสำคัญที่ก่อให้เกิดอุปสรรคในการดำเนินชีวิตประจำวันของคนในวัยทำงาน และคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ เพราะนอกจากจะก่อให้เกิดความเจ็บปวดแล้ว แต่ยังทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทำงาน หรือใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างเต็มที่และมีความสุข
ภาวะความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง(Unstable of spine) หรือปวดหลังจากกระดูกสันหลังไม่มั่นคง เมื่อกระดูกสันหลังเกิดความไม่มั่นคงก็จะทำให้เกิดปัญหาตามมา เพราะหน้าที่หลักของมันมี 2 อย่าง คือ 1) ช่วยปกป้องเส้นประสาทที่ออกมาจากสมอง และ 2) ช่วยรับน้ำหนัก ทำให้เราบิดตัวได้ ก้มได้ ยืนได้โดยไม่เจ็บปวด
กระดูกสันหลังไม่มั่นคงจะทำให้เกิดอาการอย่างไร
ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังจะทำให้เกิดอาการ 2 อย่าง คือ
1) ปวดหลัง หรือ
2) ปวดหลังร่วมกับอาการปวดร้าวลงสะโพกหรือลงขา หรือร่วมกับมีอาการชาหรืออ่อนแรงหรือว่าขาลีบ กระดูกสันหลังก็เหมือนกับบ้าน ถ้าเสาแข็งแรง ลมพัดไปพัดมาก็ยังมั่นคง แต่ถ้าเสาไม่แข็งแรง คนในบ้านก็จะรู้สึกไม่มั่นคงภาวะกระดูกสันหลังไม่มั่นคงก็เช่นเดียวกัน
สาเหตุที่ทำให้เกิดความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังคืออะไร
สาเหตุมีทั้งที่เกิดจากอุบัติเหตุและไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ สาเหตุจากอุบัติเหตุก็เช่น รถชน หกล้ม ตกตึกทำให้กระดูกสันหลังเคลื่อนหรือหัก คนไข้จะนั่งไม่ได้ ส่วนสาเหตุที่ไม่ได้มาจากอุบัติเหตุจะแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ เกิดจากการเสื่อมสภาพตามธรรมชาติกับกลุ่มที่เกิดจากการติดเชื้อหรือเนื้องอก เราพบว่าในปัจจุบันโรคกระดูกสันหลังที่เกิดจากความเสื่อมสภาพนั้นมีคนไข้อยู่สองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งก็คือกลุ่มวัยทำงานอายุประมาณ 20-50 ปี อีกกลุ่มคือกลุ่มที่มีอายุมากเกิน 50-70 ปีไปแล้ว ในกลุ่มวัยทำงาน การเสื่อมสภาพที่จะเกิดได้บ่อยก็คือที่ตำแหน่งหมอนรองกระดูก นั่นคือภาวะที่เรียกว่า หมอนรองกระดูกเคลื่อน ซึ่งเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด
หมอนรองกระดูกในภาวะปกติจะทำหน้าที่เหมือนยางรถยนต์ที่รองรับระหว่างกระดูกสองชิ้น ทุกครั้งที่เราก้ม เงย หรือเคลื่อนไหวหมอนรองกระดูกจะเป็นตัวที่รับน้ำหนัก รับแรงกระแทกระหว่างกระดูก วันดีคืนดีที่หมอนรองกระดูกแตกหรือเคลื่อนก็จะทำให้เกิดความไม่มั่นคงในส่วนนี้ขึ้น เพราะฉะนั้นเวลาคนไข้เคลื่อนไหว เช่น ก้ม เงย หรือบิดตัวก็จะปวด คนไข้จะบอกว่านั่งนานไม่ได้ นั่งซักพักก็ปวดต้องนอน ยืนนานไม่ได้ เดินไกล ๆ ไม่ได้
ภาวะหมอนรองกระดูกเคลื่อนหรือเสื่อมเกิดขึ้นได้อย่างไร
สำหรับคนในวัยทำงานส่วนใหญ่จะเป็นการเสื่อมสภาพเอง ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ เพราะหมอนรองกระดุกจะเริ่มเสื่อมตั้งแต่อายุ 25 ปีขึ้นไป ซึ่งเราไม่ทราบสาเหตุ แต่ช่วงอายุของวัยทำงานที่พบบ่อยที่สุดคือ 30-40 ปี คนไข้มักจะมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เป็น คือ หนึ่งน้ำหนักตัวเยอะ ทำให้ต้องรับน้ำหนักมากตลอดเวลา สอง คือกลุ่มที่สูบบุหรี่จัด ซึ่งพบว่ากลุ่มคนที่สูบบุหรี่จะปวดหลังมากกว่ากลุ่มคนที่ไม่สูบบุหรี่อย่างมีนัยสำคัญ ข้อสาม ได้แก่คนที่ต้องนั่งทำงานนาน ๆ หรือต้องก้ม ๆ เงย ๆ ยกของหนักก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่พิสูจน์ได้ว่ามีผล
เพราะฉะนั้นเวลาที่หมอนรองกระดูกมันเคลื่อนหรือแตก สิ่งที่จะเกิดขึ้นตามมาคืออาการรับน้ำหนักของกระดูกจะเสียไป การเคลื่อนไหวทุกจุดจะเกิดปัญหาหมด ปัญหาอีกอย่างที่ตามมาคือกระดูกที่เคลื่อนจะไปกดทับเส้นประสาท ซึ่งทำให้เกิดอาการอ่อนแรง ขาชา ขาไม่มีแรง แต่ในคนไข้บางคนอาจไม่มีอาการปวดหลังเลยก็ได้ เพราะไปโดนจุดที่หมอนรองกระดูกทั้งหมดยังทำงานได้ อาจแค่ปวดขาอย่างเดียว
อีกกลุ่มหนึ่งที่พบได้มากก็คือกลุ่มอายุหลัง 65 ปี ไปแล้ว กลุ่มนี้จะเป็นกระดูกเสื่อมเลย พอผ่านพ้นวัยไปกระดูกจะเริ่มเสื่อม เพราะผ่านการใช้งานมานาน ซึ่งเราจะเห็นลักษณะของกระดูกที่เริ่มมีการงอกมีการย้อยของกระดูก วันดีคืนดีกระดูกที่ย้อยเพราะแคลเซียมมาเกาะก็จะไปรบกวนเส้นประสาทในบ้าน อีกสิ่งหนึ่งที่มีผลต่ออาการคนไข้ก็คือกิจกรรมที่ทำ เพราะฉะนั้นหลักในการรักษาคนไข้คือต้องรู้ก่อนว่าเขาเป็นอะไร การเป็นโรคกระดูกสันหลังเสื่อมหรือไม่มั่นคงไม่ได้หมายความว่าต้องผ่าเสมอไป และไม่ใช่ว่าทุกคนจะมีอาการ คนไข้ที่กระดูกเสื่อมจนถึงจุดหนึ่งแล้วยังต้องทำงาน คนไข้กลุ่มนี้ที่จะเกิดปัญหา แต่ถ้าคนไข้สามารถ Balance ระหว่างกิจกรรมที่ทำกับอาการคนไข้ก็จะอยู่ได้ เช่นในคนที่น้ำหนักตัวมากก็ต้องพยายามลดน้ำหนักลงก็จะยืนได้นานขึ้น ก้มเงยมาก ๆ แล้วปวดก็ต้องก้มเงยให้น้อยลง หรือในคนอายุ 60-70 ปี มีโรคประจำตัว เช่น หัวใจและเบาหวาน โรคเรื้อรังประจำตัวจะทำให้คนไข้ไม่ active พอไม่ active อาการก็จะน้อย
โรคทางกระดูกสันหลังอื่น ๆ ที่พบบ่อย
โรคที่เจออีกโรคคือ โพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ หรือที่เรียกว่า spinal canal stenosis โรคนี้มักพบในคนที่มีอายุ 65 ปีไปแล้วช่องทางเดินประสาทแคบลงจากการที่มีกระดูกงอกเข้ามา อาการสำคัญของคนไข้คือจะเดินไกลไม่ได้ เดิน ๆ ไปชัก 10-20 เมตรก็ก้าวขาไม่ออก หมดแรง ต้องพักซักระยะ โรคนี้อาการปวดหลังไม่ใช่อาการนำ แต่จะเป็นอาการหมดแรงก่อน เพราะฉะนั้นในคนไข้ที่มีสุขภาพดี การที่เดินไม่ไหวจะทำให้เขาอยากผ่าตัด แต่ในกลุ่มคนที่สุขภาพไม่ดีอยู่แล้ว มีโรคเรื้อรังประจำตัว เช่น หัวใจ หอบ จะเป็นข้อจำกัด ในการทำกิจกรรมของเขา อาการที่เกิดจากกระดูกก็จะไม่มาก ซึ่งจะปีหนึ่ง ๆ เราผ่าตัดกระดูกสันหลังประมาณ 800 กว่าราย ในจำนวนนี้ผมว่าครึ่งหนึ่งอายุเกิน 70 ปี
สาเหตุอื่น ๆ ของโรคทางกระดูกสันหลัง
สาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ได้เกิดจากความเสื่อมสภาพมีอีก 2 อย่างคือการติดเชื้อและเนื้องอก การติดเชื้อเป็นเรื่องที่เจอได้ค่อนข้างบ่อยในบ้านเราโดยเฉพาะในชนบทที่มีปัญหาเรื่องของสาธารณสุข เชื้อที่เป็นสาเหตุบ่อยคือเชื้อวัณโรค คนไข้รับเชื้อมาโดยไม่รู้ตัวและไม่มีอาการทางปอด วันดีคืนดีก็มาด้วยอาการปวดหลังและมีอัมพาตบางส่วนเดือนหนึ่ง ๆ ที่โรงพยาบาลจุฬาจะพบประมาณ 3-5 รายตลอดปี เป็นการติดเชื้อที่เจอได้บ่อย คนรับก็ไม่รู้ตัว เวลาไปเจอเชื้อถ้าร่างกายแข็งแรงก็กำจัดเชื้อได้ ถ้าร่างกายอ่อนแอ เชื้อก็จะไปตามเลือดและแฝงตัวตามจุดต่าง ๆ อาจทำให้เกิดกระดูกอักเสบและกระดูกทรุดตัวลง คนไข้ก็มาด้วยอาการกระดูกสันหลังทรุด อันนี้คือความไม่มั่นคงที่เกิดจากโรค
เนื้องอกก็เป็นอีกสาเหตุ ที่พบได้บ่อยคือเนื้องอกที่กระจายมาจากที่อื่น อีกกรณีหนึ่งคือกระดูกทรุดหรือหักจากมะเร็งที่กระจายมาโดยที่คนไข้ไม่รู้ตัวมาก่อน เมื่อไหร่ก็ตามที่สาเหตุไม่สมเหตุสมผล แต่โรคของคนไข้รุนแรง แสดงว่ากระดูกบริเวณนั้นมีความผิดปกติ เช่น แค่อุบัติเหตุเล็กน้อยแล้วเกิดกระดูกหัก ในคนเป็นมะเร็งที่เราทำคือเจาะเอาชิ้นเนื้อไปตรวจ แล้วเราก็หาต้นเหตุแล้วรักษา แต่ในการรักษากระดูกสันหลังไม่มั่นคง แนวโน้มจะเป็นการผ่าตัดทั้งสิ้น
โรคทางกระดูกสันหลังส่วนใหญ่ที่คนไข้เข้ารับการผ่าตัด
ส่วนใหญ่ที่ผ่าตัดคือโรคหมอนรองกระดูกเสื่อม ส่วนภาวะกระดูกสันหลังไม่มั่นคงเป็นอีกสาเหตุหนึ่ง โรคอีกโรคที่พบได้บ่อยในคนอายุน้อยประมาณ 20-50 ปี คือโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนหรือที่เรียกว่า spondylolisthesis กระดูกสันหลังเคลื่อนก็อาจจะเป็นผลมาจากภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังทำให้เกิดอาการปวดหลังได้ เมื่อมีสาเหตุใดก็ตามที่ทำให้กระดูกสันหลังอยู่ไม่ได้มันก็เคลื่อนตกลงมาทุกครั้งที่คนไข้เดิน บิดตัว ขยับตัวก็เกิดการเสียดสี เวลาก้มกระดูกจะตกไปข้างหน้า แอ่นก็เลื่อนกลับ และกระดูกที่เลื่อนก็จะรั้งเส้นประสาทไปด้วย ทำให้คนไข้ปวด เราแก้ไขด้วยการผ่าตัดใส่เหล็กดามดึงกระดูกกลับเข้าที่ พอก้มเงยกระดูกไม่ชนกัน คนไข้ก็หายปวด
กระดูกสันหลังเคลื่อนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังบริเวณเอวที่พบได้บ่อยที่สุด และทำให้เกิดการผ่าตัดได้บ่อยที่สุด พบคนไข้ได้ 2 ช่วงอายุ ช่วงอายุแรกที่พบบ่อยคือ 45 ปีขึ้นไป แต่ถ้าคนไข้ผ่านช่วงนี้ไปได้ก็จะไปผ่าตัดอีกทีหลัง 70 ปี การที่กระดูกเคลื่อนมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับงานที่เขาทำ ถ้าโรคของคนไข้รุนแรงมาก แต่ทำงานน้อยอาการก็จะเบา สิ่งที่เราเห็นในเอกซเรย์ไม่ได้แปลว่าจะทำให้คนไข้มีอาการเยอะเสมอไป แต่ถ้าคนไข้กระดูกเคลื่อนน้อยแต่ทำงานหนักอาการก็จะมาก เพราะฉะนั้นเวลาที่เราตัดสินใจรักษาก็จะดูอาการของคนไข้เป็นหลัก
ข้อบ่งชี้ที่ใช้ในการพิจารณาการทำผ่าตัดให้คนไข้
ข้อบ่งชี้ที่เราใช้ในการผ่าตัดมีอยู่ 4 ข้อ ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง ได้แก่ 1) ความเจ็บปวด 2) คนไข้มีอาการแสดงของการทำลายเส้นประสาให้เห็นหรือไม่ เช่น กล้ามเนื้อ ขาลีบ ชาหรืออ่อนแรง หรือมีลักษณะที่ให้เห็นมากขึ้นเรื่อย ๆ 3) การควบคุมการขับถ่ายสูญเสียไป ถ้าคนไข้เป็นมาก ๆ เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหูรูดเสียไป ก็ถือว่าต้องทำการผ่าตัด 4) เมื่อคนไข้ผ่านการรักษาวิธีต่าง ๆ แล้วยังไม่หาย
อย่างข้อแรก เรื่องของความเจ็บปวดเป็นเรื่องของความอดทนของคนไข้ สมมติว่าปวดมากจนทนไม่ไหว นอนไม่ได้ นั่งทำงานไม่ได้ และเป็นโรคที่พิสูจน์แล้วว่าผ่าตัดหายก็จะผ่าตัด แต่คนไข้แบบนี้มีไม่มาก เพราะคนส่วนใหญ่จะกินยา ฉีดยา นอนพักแล้วดีขึ้นหายปวดก็ไม่ต้องผาตัด แต่คนไข้ที่เจอบ่อยที่สุดต้องทำการผ่าตัดคือ ปวดไม่มากแต่ก็ปวดไม่น้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์ เช่น คนไข้อยู่ในวัยทำงานต้องเดินทางไปทำงานทุกวัน ต้องนั่งทำงานวันละ 6-8 ชั่วโมง คนไข้กลุ่มนี้จะผ่านปัญหาจุดแรกที่โหดมากมาแล้ว แต่มันไม่ดีขึ้นพอที่จะหาย นั่งทำงานได้ไม่ถึงหนึ่งชั่วโมงก็ไม่ไหวแล้ว พอหยุดงานเสาร์อาทิตย์อาการดีขึ้น ไปหาหมอ กินยาก็หาย พอหยุดยาก็เป็นอีก พอทำกายภาพก็ดีขึ้น ไม่ทำก็เป็นอีก คนไข้กลุ่มนี้จะเข้าออกโรงพยาบาลตลอดปี เพราะโรคมันไม่หาย คนไข้กลุ่มนี้จะมีทางเลือกอยู่ 2 ทาง คือ ทำงานให้น้อยลงถ้าทำไม่ได้ก็ต้องมาผ่าตัด ในกรณีกลุ่มนี้ความเจ็บปวดเป็นเรื่องที่คนไข้ตัดสินใจเอง หมอมีหน้าที่เพียงบอกว่าคนไข้เป็นโรคนี้ และมีการกดทับ วันใดก็ตามที่คนไข้ทนไม่ไหว ไม่อยากมีชีวิตอย่างนี้ และอยู่ในวัยที่ต้องทำงานก็จะผ่าตัด เพราะฉะนั้นเรื่องความเจ็บปวดจะเป็นเรื่องของคนไข้ตัดสินใจเอง หมอจะไม่มาบอกว่า คุณผ่าเถอะ คำว่าแล้วแต่หมอ ไม่ควรมีแล้วใน พ.ศ.นี้ หมอมีหน้าที่ให้ข้อมูลคนไข้ว่าคุณเป็นโรคที่ผ่าตัดแล้วหาย แต่ตอนนี้จะผ่าหรือไม่อยู่ที่คุณ ถ้าคุณทนไม่ได้เมื่อไหร่ก็บอกหมอแล้วกัน อย่างนี้เป็นต้น
ส่วนข้อที่สองและสามเป็นสิ่งที่หมอต้องตัดสินใจให้คนไข้ เช่น คนไข้บางคนบอกยังทนได้ไม่อยากผ่าตัด แต่เห็นคนมีกล้ามเนื้อขาเล็กลงเรื่อย ๆ หรือเดิน ๆ มาแล้วเท้าตก ถ้าเรารอต่อไปเส้นประสาทของคนไข้ก็จะเสียไปเรื่อย ๆ พอถึงเวลานั้นคนไข้ตัดสินใจมาผ่าตัด มันก็จะไม่ฟื้นแล้ว
การผ่าตัดเพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีขึ้นอยู่กับอะไร
การผ่าตัดจะได้ผลดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับ ประการแรก คนไข้ต้องเป็นโรคที่ผ่าแล้วหายด้วย เห็นกระดูกเคลื่อนหรือเห็นกระดูกกดทับเส้นประสาทชัดเจน ไม่ว่าจะด้วยการเอกซเรย์หรือทำ CT scan หรือ MRI ประการที่สอง คนไข้ต้องได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีที่ถูกต้อง ประการที่สาม คือต้องถูกเวลาด้วย โอกาสหายก็จะมาก ถ้าช้าเกินไปก็ไม่หายหรือเร็วเกินไปก็เป็นการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น และประการที่สี่คือต้องรักษาโดยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ โดยสรุป 4 ข้อคือ ถูกโรค ถูกเวลา ถูกวิธี และถูกหมอ ซึ่งถ้ามีครบทั้งสี่อย่างนี้ผลการรักษาก็จะออกมาดีเยี่ยม
การผ่าตัดมีบทบาทสำคัญต่อการรักษาโรคทางกระดูกสันหลังอย่างไร
การผ่าตัดมีจุดมุ่งหมายคือเพื่อเสริมสร้างความมั่นคงและแก้ไขการกดทับเส้นประสาท ซึ่งการกดทับเส้นประสาทนั้นอาจจะมาจากกระดูกส่วนที่ดึงงอกหรือหักเข้าไปกดทับเส้นก็ได้ หรือในการติดเชื้อวัณโรคจะทำให้กระดูกเป็นหนอง เหลวตัวลงกลายเป็นของเหลว ไปเบียดเส้นประสาท กินยาก็หายได้ แต่คนไข้ส่วนใหญ่ไม่รู้ตัว เพราะฉะนั้นเราจะผ่าเมื่อมีภาวะของการกดทับเส้นประสาท และผ่าเพื่อให้คนไข้กลับไปลุก เดิน และทำงานได้ เช่น ในคนไข้ที่กระดูกติดเชื้อมีหนอง เขาจะนั่งไม่ได้ นั่งแล้วปวด และมีโอกาสกระดูกทรุดมากขึ้น
วิธีการผ่าตัดในปัจจุบัน
แนวโน้มหลัง ๆ จะเป็น MIS (Minimally Invasive Surgery) มากขึ้น ซึ่งการผ่าตัดกระดูกสันหลังในปัจจุบันจะแบ่งออกเป็นผ่าด้านหน้ากับผ่าด้านหลัง ถ้ากระดูกสันหลังไม่ผิดรูป เราสามารถไปเจาะไปกรอออกได้โดยที่ไม่เสียความแข็งแรง หมอนรองกระดูกที่ทรุดก็เปลี่ยนออก ถ้าคนไข้โรคเป็นน้อย เราทำ MIS ได้ โดยเจาะรูเล็ก ๆ แล้วไปกรอกกระดูกตรงนั้นออก MIS จะเหมาะสำหรับคนไข้ที่เป็นน้อยและตัดสินใจผ่าตัดเร็ว การผ่าตัดกระดูกสันหลังจะขึ้นอยู่กับอาการคนไข้ ถ้าเป็นน้อยเราทำน้อยได้ เป็นมากเราทำมากได้ ไม่ต้องรอจนถึงที่สุดแล้วจึงค่อยทำ ซึ่งแตกต่างกับการผ่าตัดข้อเข่าหรือข้อสะโพกที่เรามักจะทำในระยะท้ายของโรค และการผ่าก็มีวิธีเดียวคือเปลี่ยนข้อการรักษาข้อเข่าสะโพกกับกระดูกสันหลังจะแตกต่างกันโดยสิ้นเชิงวิธีคิดไม่เหมือนกัน
แนวโน้มของคนไข้ที่เป็นโรคทางกระดูกสันหลัง
ใน 2-3 ปีผ่านมา พบว่าเรื่องนี้ดังมากขึ้น อาจเนื่องจากคนไข้แสดงตัวมากขึ้น กลัวการผาตัดน้อยลง และมาหาหมอมากขึ้นมีการขอ Second หรือ third opinion มากขึ้น เพราะฉะนั้นคนไข้ควรหาหมอเพื่อหา second opinion ซึ่งพบว่าเป็นการดี เพราะทำให้คนไข้มีมุมมองที่กว้างขึ้น คนไข้ยอมรับความจริงได้ว่าการผ่าตัดไม่ได้ 100% การผ่าตัดมีอัตราเสี่ยง ทำให้คนไข้เข้าใจโรคมากขึ้น
ปัจจุบันคนไข้ที่ผ่ามี 2 ช่วงอายุ คือ 40-50 ปีกับช่วงอายุหลัง 70 ปีไปแล้ว ช่วง 70 ปีไปแล้วคือกลุ่มที่กระดูกเสื่อม มีปัญหาแล้วอยู่ไม่ได้การผ่าตัดคนไข้ไม่ได้ดูที่อายุอย่างเดียว เราดูความพร้อมและปัจจัยเสี่ยงเช่นโรคประจำตัวด้วย อย่างคนไข้อายุ 60 แล้วมีเส้นเลือดหัวใจตีบ ก็จะเสี่ยงมากกว่าคนไข้อายุ 90 แต่ไม่เป็นโรคหัวใจ ซึ่งเราจะเลือกวิธีการผ่าตัดที่เหมาะกับคนไข้แต่ละราย
สามารถติดต่อเพื่อขอรับคำปรึกษาและตรวจวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ที่
แผนกผู้ป่วยนอก อาคาร ภปร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
โทร 0-2256-4000
