การรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกด้วยไฟฟ้า
ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคที่เกิดจากทำงานผิดปกติของระบบประสาทและสมอง อาทิ โรคพาร์กินสันโรคสั่น และโรคลมชัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาด้วยยา ซึ่งเป็นการรักษาเบื้องต้นและถือเป็นวิธีการรักษาหลักของกลุ่มโรคดังกล่าว เมื่อดำเนินการรักษาไปได้ระยะหนึ่งจะพบว่าผู้ป่วยบางกลุ่มเกิดอาการดื้อยา ส่งผลให้การรักษาไม่เกิดผลดีเท่าที่ควรรวมทั้งยังมีผู้ป่วยบางกลุ่มรักษาด้วยวิธีการให้ยาไม่ได้ผลตั้งแต่แรก แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงพิจารณาและประเมินถึงทางเลือกอื่นที่เหมาะสมตามความแตกต่างของร่างกายผู้ป่วย เช่น ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อเกร็งปรับเป็นการรักษาด้วยยาโบท็อกซ์ ผู้ป่วยโรคลมชักปรับยากลุ่มใหม่สำหรับการรักษา รวมทั้งผู้ป่วยโรคพาร์กินสันปรับการรักษาด้วยการให้ยาใต้ผิวหนังหรือการให้ยาเข้าทางลำไส้โดยตรง แต่หากในกรณีที่การรักษาดังกล่าวข้างต้นไม่ประสบผล Deep Brain Stimulation หรือการรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกด้วยไฟฟ้า นวัตกรรมการรักษาทางเลือกใหม่โดยศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทศัลยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย จะสามารถรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคดังกล่าวได้ประสบผลสำเร็จ
รศ.นพ.กฤษณพันธ์ บุณยะรัตเวช ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทศัลยศาสตร์ ฝ่ายศัลยแพทย์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย กล่าวว่า Deep Brain Stimulation หรือการรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกด้วยไฟฟ้าเป็นเครื่องมือที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อรักษาโรคพาร์กินสัน ต่อมาพบว่าเครื่องมือดังกล่าวสามารถรักษาภาวะอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการทำงานผิดปกติของระบบประสาทได้ด้วย เช่น โรคกล้ามเนื้อเกร็ง โรคสั่น และโรคลมชัก ซึ่งในปัจจุบันมีการศึกษาและพัฒนาว่าเครื่องมือนี้จะสามารถใช้รักษาโรคสมองเสื่อมได้ด้วยหรือไม่
สำหรับผู้ป่วยที่จะเข้ารับการรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกด้วยไฟฟ้าต้องผ่านการวิเคราะห์และประเมินอาการเจ็บป่วยและร่างกายของผู้ป่วยว่าเข้าเกณฑ์และปลอดภัย จึงจะนำเข้าสู่กระบวนการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ซึ่งแพทย์จะทำการ
ติดตั้งเครื่องมือ 2 ส่วนไว้ในร่างกายของผู้ป่วย ได้แก่ ขั้วไฟฟ้าและและแบตเตอรี่
เกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัด
ผศ.ดร.พญ.อรอนงค์ โพธิ์แก้ววรางกูล อายุรแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทวิทยา ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์
โรคพาร์กินสันและกลุ่มโรคความเคลื่อนไหวผิดปกติ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย กล่าวว่า โดยทั่วไปผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่อยู่ในเกณฑ์เข้ารับการผ่าตัดด้วย Deep Brain Stimulation จะมีข้อแนะนำและเกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการผ่าตัด ดังนี้
- ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีอาการตอบสนองต่อยาไม่สม่ำเสมอที่รุนแรง หรือผู้ป่วยที่มีอาการสั่นรุนแรงและไม่สามารถคุมได้ด้วยยา
- ผู้ป่วยควรมีอายุไม่เกิน 75 ปี หากมีอายุมากกว่านี้ร่างกายของผู้ป่วยอาจไม่พร้อมต่อการผ่าตัด
- มีอาการของโรคพาร์กินสันมากกว่า 5 ปี
- ผู้ป่วยต้องมีการตอบสนองต่อยาดี แต่ยาออกฤทธิ์สั้นและและไม่สม่ำเสมอเช่นเดิม
- ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติของจิตประสาทที่รุนแรงและไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา เช่น อาการซึมเศร้ารุนแรงหรืออาการความจำเสื่อม เป็นต้น
ผศ.ดร.พญ.อรอนงค์ กล่าวเพิ่มเติมว่า หลังเข้ารับการผ่าตัดด้วย Deep Brain Stimulation ผู้ป่วยจะยังไม่หายขาดจากโรค โดยโรคจะยังดำเนินต่อไปแต่อาการของโรคดีขึ้นและความรุนแรงลดลง ซึ่งแพทย์จะมีการประเมินแนวโน้มต่อการตอบสนองจากการผ่าตัดล่วงหน้า โดยประเมินจากการตอบสนองต่อยาของผู้ป่วย หากผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อยาที่ไม่ดี ก็จะมีแนวโน้มที่จะได้ผลการรักษาด้วยการผ่าตัดไม่ดีเช่นกัน หลังเข้ารับการผ่าตัดแล้วผู้ป่วยยังต้องเข้ารับการรักษาโดยการปรับยาร่วมด้วยเพื่อช่วยให้เคลื่อนไหวได้ดีขึ้น และพบว่าในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดสามารถปรับลดยารับประทานได้ดี โดยในช่วง 6 เดือนแรก ผู้ป่วยส่วนหนึ่งสามารถลดยารับประทานได้มากกว่าร้อยละ 50 ของยาที่รับประทานอยู่เดิม
Deep Brain Stimulation ก้าวใหม่ของนวัตกรรมการรักษา
รศ.นพ.กฤษณพันธ์ อธิบายถึงขั้นตอนการผ่าตัดว่า หลักการรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกด้วยไฟฟ้าจะต้องนำขั้วไฟฟ้าเข้าไปวางในจุดที่เหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณส่วนลึกของสมอง ดังนั้นการรักษาด้วยวิธีนี้แพทย์จึงผ่าตัดแบบเจาะรูและหาตำแหน่งในการวางขั้วไฟฟ้า จากนั้นจะนำขั้วไฟฟ้าต่อเข้ากับแบตเตอรี่ที่ติดตั้งไว้บริเวณหน้าอก ขั้นตอนนี้ใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดประมาณ 6 – 8 ชั่วโมง
สำหรับหลักการทำงาน เครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึกจะปล่อยกระแสไฟฟ้าออกมาจากแบตเตอรี่เพื่อไปดัดแปลงการทำงานของสมองในกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของวงจรไฟฟ้าของสมอง ศัลยแพทย์ต้องวินิจฉัยและประเมินถึงวงจรที่ผิดปกติว่าอยู่ในบริเวณใด ซึ่งจะนำไปสู่การวางขั้วไฟฟ้าในตำแหน่งที่เหมาะสมและช่วยบรรเทาอาการของผู้ป่วยได้
หลังการผ่าตัดเสร็จสิ้น ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวและกลับบ้านได้ภายใน 1 สัปดาห์ ช่วงแรกอาจมีสมองบวมรอบขั้วไฟฟ้า แพทย์จึงมักเริ่มเปิดเครื่องกระตุ้นหลังการผ่าตัดเสร็จสิ้นประมาณ 2 สัปดาห์ – 1 เดือน ซึ่งทีมแพทย์จะนัดผู้ป่วยมาติดตามการรักษาเป็นระยะ โดยจะมีการปรับการกระตุ้นไฟฟ้าและประเมินการตอบสนองในแต่ละครั้งจนได้ผลการรักษาที่ดีที่สุดในผู้ป่วยแต่ละราย
องค์ประกอบของเครื่อง Deep Brain Stimulation
- ขั้วไฟฟ้า : จะถูกฝังไว้บริเวณที่ส่วนลึกของสมองเป็นการถาวรและจะใช้สายไฟเชื่อมต่อขั้วไฟฟ้าจากสมองมาสู่แบตเตอรี่ที่ฝังไว้บริเวณหน้าอกของผู้ป่วย ซึ่งองค์ประกอบทั้งหมดได้รับการออกแบบมาให้สามารถอยู่ในร่างกายผู้ป่วยได้ตลอดไป
- แบตเตอรี่ : มีขนาดใหญ่กว่ากลักไม้ขีดไฟเล็กน้อย นิยมฝังอยู่บริเวณหน้าอกใต้ไหปลาร้า มีอายุการใช้งานแตกต่างไปตามรอยโรคและปริมาณการใช้ไฟฟ้าของผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่ใช้ปริมาณไฟฟ้ามาก แบตเตอรี่อาจมีอายุการใช้งาน 2 – 3 ปี ส่วนผู้ป่วยที่ใช้ปริมาณไฟฟ้าน้อยอาจมีอายุการใช้งาน 5 – 7 ปี ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ปริมาณไฟฟ้ามากอาจมีทางเลือกใช้แบตเตอรี่แบบชาร์จไฟได้ซึ่งอาจมีอายุการใช้งานมากกว่า 15 ปี ในระยะแรกแม้จะมีค่าใช้จ่ายที่สูง แต่สามารถช่วยลดจำนวนครั้งของการผ่าตัดเปลี่ยนแบตเตอรี่และลดค่าใช้จ่ายในระยะยาวอีกด้วย
ผู้ป่วยต้องตื่นระหว่างการผ่าตัด
รศ.พญ.ลาวัลย์ ตู้จินดา วิสัญญีแพทย์เฉพาะทางด้านการให้ยาระงับความรู้สึกทางประสาทศัลยศาสตร์ ฝ่ายวิสัญญีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย อธิบายว่า การผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นสมองเป็นการผ่าตัดแบบพิเศษที่จะต้องให้ผู้ป่วยรู้สึกตัวระหว่างการผ่าตัด เพื่อให้สามารถประเมินสัญญาณไฟฟ้าจากเซลล์ประสาทของสมองเพื่อบอกตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดของขั้วไฟฟ้า ซึ่งขั้นตอนการผ่าตัดแบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 : การเปิดกะโหลกศีรษะและใส่อุปกรณ์เพื่อใส่ขั้วไฟฟ้า เมื่อติดเครื่องวัดสัญญาณชีพและให้ออกซิเจนแล้ววิสัญญีแพทย์จะเริ่มให้ sedation และยาแก้ปวด fentanyl เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย เมื่อผู้ป่วยหลับแล้วจึงฉีดยาชาชนิดที่ออกฤทธิ์ยาวที่หนังศีรษะ ใส่สายสวนปัสสาวะ แล้วจึงจัดท่าผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัด sedation ที่ใช้ส่วนใหญ่มี 2 ชนิดคือ propofol และ dexmedetomidine ซึ่งอาจใช้ตัวใดตัวหนึ่งหรือใช้ร่วมกัน โดยจะให้ไปจนกว่าจะเข้าสู่ขั้นตอนการหาตำแหน่งที่เหมาะสมของขั้วไฟฟ้า
ระยะที่ 2 : การใส่ขั้วไฟฟ้าในตำแหน่งที่เหมาะสม วิสัญญีแพทย์จะหยุดให้ sedation เพื่อให้ผู้ป่วยตื่น ทำให้สามารถบันทึกสัญญาณไฟฟ้าจากเซลล์ประสาทสมอง เนื่องจาก sedation มีฤทธิ์ระงับสัญญาณไฟฟ้าจากเซลล์ประสาท การที่ผู้ป่วยตื่นยังทำให้สามารถประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการใช้ไฟฟ้ากระตุ้นผ่านขั้วไฟฟ้าว่าอาการแข็งเกร็งหรืออาการสั่นดีขึ้นหรือไม่ และยังมีประโยชน์สำหรับการประเมินภาวะผิดปกติจากตำแหน่งของขั้วไฟฟ้าที่ไม่เหมาะสม เช่น ผู้ป่วยอาจเห็นแสงแปล๊บ หรือเกิดอาการอ่อนแรง
ระยะที่ 3 : การนำสายสัญญาณจากสมองมาต่อกับเครื่องกระตุ้นไฟฟ้า เมื่อใส่ขั้วไฟฟ้าในตำแหน่งที่เหมาะสมทั้งสองข้างแล้ว วิสัญญีแพทย์จะให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว เพื่อให้ศัลยแพทย์สามารถผ่าตัดนำสายสัญญาณจากศีรษะลอดผ่าน
ใต้ผิวหนังมาต่อกับเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าซึ่งจะวางไว้ที่หน้าอกด้านขวา
รศ.นพ.กฤษณพันธ์ กล่าวปิดท้ายว่า การผ่าตัดสมองแบบ Deep Brain Stimulation นั้นมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาหรือวิธีการอื่น ซึ่งการรักษาด้วยวิธีนี้จะทำให้เห็นว่าอาการต่างๆ ของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างชัดเจน ซึ่งในอนาคตทีมแพทย์จะพัฒนาการรักษาขยายผลไปสู่ผู้ป่วยกลุ่มโรคลมชักเพื่อให้ผู้ป่วยกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นต่อไป
