การผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น (Awake Craniotomy) กับการทำงานเป็นทีมของศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และผู้ป่วย

เพราะสมองเป็นอวัยวะสำคัญที่มีความซับซ้อนและบอบบางมากที่สุด การผ่าตัดสมองจึงเป็นเรื่องที่มีความซับซ้อนมากที่สุดเช่นกัน หากกล่าวถึงการผ่าตัดสมอง ผู้อ่านหลายท่านอาจคุ้นเคยกับการผ่าตัดสมองแบบเดิมที่ผู้ป่วยนอนหลับอยู่บนเตียงนิ่งๆ แพทย์จะเปิดกะโหลกศีรษะและทำการผ่าตัดจนแล้วเสร็จแต่ปัจจุบันมีการผ่าตัดสมองรูปแบบหนึ่งที่ผู้ป่วยต้องถูกปลุกให้ตื่นขึ้นมาในช่วงหนึ่งของการผ่าตัดเพื่อทำการทดสอบการตอบสนองบางอย่างการผ่าตัดรูปแบบนี้เรียกว่า การผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น (Awake Craniotomy)

รศ.นพ.กฤษณพันธ์ บุณยะรัตเวช ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทศัลยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย อธิบายถึงความแตกต่างของการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น(Awake Craniotomy) และการผ่าตัดสมองโดยทั่วไปว่า การผ่าตัดสมองโดยทั่วไปผู้ป่วยจะไม่รู้สึกตัวจนกระทั่งการผ่าตัดเสร็จสิ้นทุกกระบวนการ แต่การผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่นนั้น ผู้ป่วยจะถูกปลุกให้ตื่นขึ้นมาในช่วงหนึ่งของการผ่าตัดเพื่อให้แพทย์สามารถตรวจสอบการตอบสนองของผู้ป่วย เช่น การพูด การขยับแขนหรือขา การเปิด-ปิดตา และการรับรู้ความรู้สึก ฯลฯ เพื่อให้แน่ใจว่าการผ่าตัดสมองนั้นไม่ได้กระทบสมองส่วนอื่นๆที่สำคัญของผู้ป่วย การผ่าตัดรูปแบบนี้เป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ใช้สำหรับผ่าตัดเนื้องอกในสมองหรือการผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นสมอง ซึ่งบริเวณสมองส่วนที่ผ่าตัดนั้นจะอยู่ใกลกั้บสมองส่วนทีมี่ความสำคัญ เช่น เป็นสมองส่วนควบคุมการพูด การเคลื่อนไหวแขน ขา การกลอกตา การรับรู้ความรู้สึก เป็นต้น

การผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 : ผู้ป่วยถูกทำให้หลับ ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะของผู้ป่วย ใช้เวลาประมาณ 30 นาที
ระยะที่ 2 : ผู้ป่วยถูกปลุกขึ้นมาเพื่อทดสอบการตอบสนอง ใช้เวลาประมาณ 1 – 1.30 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับการทดสอบการตอบสนอง
ระยะที่ 3 : ผู้ป่วยถูกทำให้หลับอีกครั้ง ศัลยแพทย์จะทำการปิดกะโหลกศีรษะและเก็บรายละเอียดต่างๆใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง

      

จะเห็นได้ว่าการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น นอกจากศัลยแพทย์ที่ทำหน้าที่ผ่าตัดแล้ว อีกบุคคลหนึ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งยวดในการผ่าตัดลักษณะนี้คือ วิสัญญีแพทย์ ซึ่งต้องทำงานร่วมกับศัลยแพทย์ในการทำให้ผู้ป่วยหลับและตื่นขึ้นมาในเวลาที่เหมาะสมเพื่อให้ศัลยแพทย์สามารถทำงานต่อไปได้และในขณะเดียวกันก็ต้องมีความเข้าใจในตัวผู้ป่วยด้วย ผศ.พญ.ลาวัลย์ ตู้จินดา วิสัญญีแพทย์เฉพาะทางด้านการให้ยาระงับความรู้สึกทางประสาทศัลยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย กล่าวถึงขั้นตอนการทำงานของวิสัญญีแพทย์ในการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่นว่า ขั้นตอนแรกจะมีการพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อประเมินสภาพผู้ป่วยก่อน เพราะการผ่าตัดรูปแบบนี้สิ่งสำคัญที่สุดคือ ตัวผู้ป่วยต้องมีความพร้อมและสามารถให้ความร่วมมือกับทีมแพทย์ได้ ดังนั้นเพื่อให้การผ่าตัดดำเนินไปอย่างราบรื่น ผู้ป่วยสามารถสื่อสารและทำแบบทดสอบการตอบสนองกับทีมแพทย์ในห้องผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากที่สุด

จึงมีข้อกำหนดสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่นได้ ดังนี้
1. ผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือ เช่น เป็นโรคจิต เด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี
2. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถนอนราบ เช่น เป็นโรคปอดที่มีภาวะหายใจไม่สะดวกเมื่อนอนราบ
3. ผู้ป่วยที่มีอาการกลัวที่แคบ หรือหากอยู่ในที่แคบแล้วเกิดความรู้สึกอึดอัด (Claustrophobia)

เมื่อคัดเลือกผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้แล้ว ก่อนการผ่าตัด ทั้งศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และผู้ป่วยจะต้องพูดคุยเพื่อซักซ้อมเหตุการณ์ เมื่อผู้ป่วยต้องตื่นขึ้นมาในห้องผ่าตัด โดยศัลยแพทย์จะอธิบายถึงการทดสอบการตอบสนองเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจกระบวนการทดสอบ ซึ่งมีหลากหลายรูปแบบตามที่ศัลยแพทย์ต้องการ เช่น

  • ทดสอบการสื่อสาร ได้แก่ ดูรูปภาพแล้วอ่านภาพ เติมประโยคให้สมบูรณ์ ตอบคำถามสั้นๆ หรือนับเลข
  • ทดสอบการเคลื่อนไหวของแขน ขา และตา ได้แก่ การขยับแขน ขยับขา กำมือ กลอกตาไปมา
  • ทดสอบประสาทสัมผัส ได้แก่ ทดสอบความรู้สึกเจ็บหรือชา

หลังจากที่แพทย์อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงกระบวนการทดสอบแล้ว เมื่อถึงเวลาผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะให้ยานอนหลับและยาแก้ปวดแก่ผู้ป่วย ซึ่งในช่วงที่ผู้ป่วยนอนหลับนั้นเป็นช่วงเวลาสำคัญที่วิสัญญีแพทย์จะต้องดูแลระบบหายใจและระบบไหลเวียนเลือดให้เกิดความปลอดภัย อาจต้องมีการใส่อุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจเข้า–ออกได้อย่างสะดวก ฉีดยาชาที่บริเวณหนังศีรษะเพื่อลดความเจ็บปวดขณะตื่น ศัลยแพทย์จะใส่หมุดตรึงศีรษะเพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่สามารถผ่าตัดได้อย่างสะดวก และใส่สายสวนปัสสาวะเพราะการผ่าตัดอาจยาวนานและอาจต้องให้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการสมองบวม จากนั้นศัลยแพทย์จึงเริ่มทำการผ่าตัดสมอง

   

ในขณะที่ทีมแพทย์ปฏิบัติงาน ทีมพยาบาลห้องผ่าตัดจะช่วยจัดเตรียมบรรยากาศในห้องผ่าตัดให้ดูโล่งโปร่ง สะอาดและสงบ เพื่อรอต้อนรับการตื่นของผู้ป่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลายมากที่สุด ซึ่งวิสัญญีแพทย์จะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยตลอดเวลาตั้งแต่หลับและทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่สงบและตื่นเต็มที่พร้อมสำหรับการทดสอบการตอบสนองในขั้นต่อไป วิสัญญีแพทย์จะคอยช่วยประสานงานระหว่างศัลยแพทย์และผู้ป่วยเพื่อให้การทดสอบเป็นไปอย่างราบรื่น ขณะเดียวกันก็คอยเฝ้าระวังผู้ป่วยเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ทางเดินหายใจอุดตัน ผู้ป่วยดิ้น คลื่นไส้อาเจียน ชัก หรือร้ายแรงที่สุดคือ ภาวะอากาศเข้าไปในหลอดเลือด(Venous Air Embolism) ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยการเกิดอาการช็อกได้ หลักจากศัลยแพทย์ทำการทดสอบการตอบสนองเสร็จเรียบร้อยแล้ว วสัญญีแพทย์จะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่การหลับอีกครั้งและคอยดูแลผู้ป่วยจนกระทั่งการผ่าตัดสำเร็จลุล่วงเป็นที่เรียบร้อย จากนั้นวิสัญญีแพทย์จะทำให้ผู้ป่วยตื่นเมื่อการผ่าตัดเสร็จสิ้นแล้ว โดยต้องคอยประสานงานกับศัลยแพทย์ในทุกๆ ขั้นตอนการรักษา

รศ.นพ.กฤษณพันธ์ กล่าวสรุปถึงประโยชน์ของการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่น (Awake Craniotomy) ว่า เป็นการผ่าตัดที่มีประโยชน์อย่างยิ่งเนื่องจากการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถผ่าตัดรักษาในกลุ่มโรคที่มีอาการอยู่ใกล้กับสมองส่วนที่มีความสำคัญได้เป็นอย่างดี อีกทั้งยังเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพมาก เพราะในระหว่างการผ่าตัด แพทย์สามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่ที่สุดและเห็นการตอบสนองของผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน นอกจากนี้การผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่นจะสำเร็จลุล่วงไม่ได้เลย หากขาดการประสานงานที่ลงตัวระหว่างศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ ที่ต้องทำให้ผู้ป่วยหลับและตื่นขึ้นมาเพื่อทำการทดสอบการตอบสนองต่างๆ ให้เป็นไปอย่างราบรื่นที่สุด ที่ผ่านมาโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์สามารถให้การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีการนี้สำเร็จไปแล้วกว่า 80 ราย ซึ่งในอนาคตทีมแพทย์โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์จะพัฒนาการผ่าตัดสมองแบบผู้ป่วยตื่นให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ต่อไป